低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素。合理选择药物、长期控制达标是降低心血管风险的核心策略。本文结合最新指南与临床证据，为患者提供实用建议。
一、为什么LDL-C需要重点关注？
LDL-C被称为“坏胆固醇”，其水平升高会导致脂质在血管壁沉积，形成动脉粥样硬化斑块，最终引发心肌梗死、脑卒中等严重事件。研究表明，LDL-C每降低1mmol/L，心血管事件风险可减少20%-23%。控制LDL-C是血脂管理的首要目标。
实用建议：
定期检测血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C），尤其关注LDL-C数值。
根据心血管风险分层设定LDL-C目标值（表1）。例如，超高危患者需控制在1.4mmol/L以下。
二、他汀类药物：降脂治疗的基石
他汀类药物通过抑制肝脏胆固醇合成酶，显著降低LDL-C水平，同时稳定斑块、延缓动脉粥样硬化进展。
1. 常用药物与剂量
阿托伐他汀（10-80mg/天）：降脂幅度达37%-55%，适合高危人群。
瑞舒伐他汀（5-20mg/天）：降脂效果强，尤其适合肾功能异常患者。
2. 适用人群
所有确诊ASCVD（如冠心病、脑卒中）的患者。
高危人群：糖尿病、慢性肾病、LDL-C≥4.9mmol/L等。
3. 注意事项
副作用管理：约5%-10%患者可能出现肌肉疼痛或肝功能异常。建议用药初期每月复查肝酶、肌酸激酶，稳定后每3-6个月复查。
避免剂量盲目增加：剂量加倍仅额外降低6%的LDL-C，但副作用风险显著升高。
三、依折麦布：他汀的最佳搭档
依折麦布通过抑制小肠胆固醇吸收，与他汀类药物协同降低LDL-C，适合单药治疗不达标或他汀不耐受者。
1. 核心优势
联合他汀可使LDL-C进一步下降15%-20%。
副作用少，耐受性良好，尤其适合老年患者。
2. 适用场景
他汀单药治疗未达标（如LDL-C仍高于目标值0.5mmol/L以上）。
他汀不耐受（如肌肉疼痛无法缓解）时的替代选择。
四、PCSK9抑制剂：强效降脂新选择
PCSK9抑制剂通过阻断LDL受体降解，大幅提升肝脏清除LDL-C的效率，降脂幅度可达50%-60%。
1. 药物类型与特点
依洛尤单抗/阿利西尤单抗：每2周或每月皮射，适合长期管理。
英克司兰（Inclisiran）：每半年注射一次，显著提高依从性。
2. 适用人群
超高危患者：如反复心肌梗死、冠脉多支病变。
家族性高胆固醇血症或他汀+依折麦布联合治疗不达标者。
3. 安全性优势
不经过肝脏代谢，无肌肉毒性或肝损伤风险。
主要不良反应为注射部位反应（发生率<5%）。
五、联合用药策略：更快、更稳达标
1. 他汀+依折麦布
适合中高危患者，LDL-C降幅可达50%-60%。
研究显示，联合治疗使心血管事件风险降低32%。
2. 他汀+PCSK9抑制剂
适合极高危患者，LDL-C可降至1.4mmol/L以下。
临床试验证实，该方案减少心肌梗死风险达25%。
六、生活方式与长期管理建议
1. 饮食与运动
减少饱和脂肪（如动物内脏、油炸食品）和反式脂肪摄入，增加膳食纤维（如燕麦、豆类）。
每周5次、每次30分钟的中等强度运动（如快走、游泳）。
2. 监测与调整
初次用药4-6周后复查血脂，达标后每3-6个月复查。
LDL-C变异性（波动幅度）与心血管风险相关，需保持长期稳定。
3. 特殊人群注意事项
糖尿病患者：即使LDL-C正常，仍需根据风险分层启动药物治疗。
肾功能不全者：优先选择瑞舒伐他汀（无需调整剂量），避免贝派地酸（可能升高尿酸）。
总结
控制LDL-C需结合风险分层、药物特性及患者个体情况。他汀类药物是基础，依折麦布和PCSK9抑制剂为强化治疗提供保障。早期联合用药、定期监测、生活方式干预是长期达标的关键。患者应在医生指导下制定个性化方案，最大限度降低心血管风险。
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